一、背景

近年来，膈肌超声在重症监护临床应用研究中进展迅速。然而，截止目前，尚缺乏权威的指南或共识。因此，该文作者们着手提出基于共识的声明，并制定膈肌超声检查的评估方法及流程，并确定未来研究的关键领域。

二、方法

采用基于匿名和在线的两轮德尔菲调查研究。选择了以下几个主题：“解剖学和生理学”、“探头选择及检查设置”、“呼吸机影响”、“学习和专业知识”、“日常临床实践”和“未来研究方向”。需要≥68%专家小组成员达成一致意见才能认为就某个问题达成共识。被邀请的专家小组成员应擅长膈肌超声检查，并至少发表2篇经同行评审的文献，在其中至少一篇中是主要作者。专家们来自不同国家，以尽量避免将某地区观点确立为共识观点。

图 1  两轮德尔菲调查研究流程图

三、结果

  本研究邀请了18名专家小组成员参与德尔菲研究流程，14人同意参与并两轮调查研究，由来自加拿大、中国、法国、希腊、意大利和荷兰的重症监护医师组成。

（一）表 1  按轮次和类别组织的问题数量摘要

（二）表 2，膈肌解剖、生理和呼吸机对膈肌超声的影响

1、解剖学

肌肉

未对胸廓-膈肌对合区膈肌厚度的连续性达成共识；

应对膈肌回声进行评估，但其重要性尚不明确；

厚度变化

与基线厚度相比减少 ≥ 10%， 可视为诊断临床萎缩的截断值；

由于易与炎症和水肿混杂，尚未就厚度增加的截断值达成共识；

评估局限性

肥胖和大潮气量会使膈肌评估或测量复杂化；

2、生理学 

 最大努力呼吸时，膈肌评估能提供重要信息，但也因存在主观性而影响信息获取和结果对比；

功能障碍

膈肌偏移 < 2 cm ，可提示潮汐呼吸时膈肌功能障碍；

尚未就基于增厚分数判断功能障碍的截断值达成共识；

3、呼吸机影响

偏移

正压通气增加肺膨胀幅度；

PEEP降低膈肌位置，并减少偏移；

厚度

正压通气限制了患者的呼吸努力，降低吸气末的厚度；

PEEP 降低膈肌的位置，增加呼气末的厚度；

增厚率

正压通气限制了患者的呼吸努力，导致膈肌增厚；

PEEP 降低膈肌位置，增加呼气末的厚度，增厚率增加；

（三）表 3，膈肌超声检查：换能器设置和技术

1、探头选择及检查设置

位移

理想范围在2-5 MHz（相控阵/凸阵探头）；

理想模式：M 模式；

应调整最大深度以获取最大偏移；

应调整增益以与周围结构形成理想的对比度；

厚度

理想范围在7-12 MHz 之间（线阵探头）；

未就首选 B 模式或 M 模式达成共识；

深度应设置在膈肌下方几厘米处；

应调整增益以与周围结构形成理想的对比度；

2、技术

位移

探头检查应对准膈顶；

未就凸阵探头放置达成共识；

最好在 M 模式和安静呼吸期间进行评估及测量；

如果膈顶无法显示，评估脏器移位是有效的替代方法；

厚度

探头应放置在腋中线或稍靠腹侧，大约在8-11肋骨之间，肺部仅少量或不进入图像视野中；

探头应垂直于胸壁放置，以便所有三层（胸膜、腹膜和纤维层）都可显示；

尚未就探头与肋间隙平行或垂直达成共识；

测量点应尽可能靠近胸膜和腹膜线，膈肌厚度不包含这些线；

尚未就测量时的最佳呼吸模式达成共识；

两者

一般就患者右侧膈肌进行测量即可反映整体膈肌，除非怀疑有单侧病变（如胸外手术、膈神经或脊髓损伤），需要排除这些病变情况或进行双侧测量；

（四）表 4 膈肌超声在临床实践中的学习、专业技能及应用

1、学习和专业知识

  偏移

  测量膈肌偏移是一项简单的技能，学习曲线陡峭；

  厚度

  测量膈肌厚度较难，学习曲线圆钝；

  偏移和厚度

  学习膈肌超声检查的教学计划应包括膈肌解剖、测量的解剖标志、监督练习和实践技能考核；

  在日常实践中独立开展至少 40 例（理想情况下为双侧）检查，其中至少 20 次应在经验丰富的教师（间接）监督下进行；

  日常练习

  日常练习所需的技能；

  偏移测量是日常练习的必备技能；

  膈肌厚度及增厚率测量方法是日常练习的必要技能；

  应用指征

  监测膈肌功能，明确有无功能障碍；

  脱机困难、拔管结果和 ICU 住院时间的预测；

  检测患者的呼吸机不同步并滴定呼吸机设置；

（五）表 5 未来展望

1、一般研究

  必要的探头设置和技术的标准化；

2、基础科学研究

  应调查由通气引起的组织学变化（例如炎症、纤维化、水肿）；

  应确定中间高回声层的组织学基础；

  应确定各种临床环境中膈肌功能障碍的临界值；

  与其他呼吸肌的相互作用，例如应调查呼气肌萎缩/功能障碍对膈肌功能的影响；

3、临床应用适应症

  应研究准确评估呼吸做功的有效超声参数；

  应研究使用超声检查作为识别人机不同步的筛查工具；

  应研究膈肌超声在有效滴定呼吸机设置（即膈肌保护性通气）中的作用；

  应研究膈肌超声在无创通气中的作用（例如作为机械通气脱机的预测因素或滴定支持设置）；

4、图像采集自动化

  膈肌超声检查的新技术；

  剪切波弹性成像；

  斑点斑追踪技术；

  膈肌加速度作为评估功能或功能障碍的参数；

  用于监测目的自动图像采集；

四、优势和局限

1、首先，专家小组成员仅限于具有强大科学背景的医生，但也会导致具有全面知识和临床经验，而没有发表同行评审文章的专家被排除在外。

2、经典的德尔菲方法不包括小组成员之间进行现场讨论，有助于阐明、澄清和解决复杂的问题。同时，允许完全匿名，以防止干扰，有助于给专家提供表达不受欢迎或有争议意见的机会。

3、这项研究包括两轮调查征询，多轮调查可以提供讨论未解决问题的机会。

五、结论

本专家共识声明提出了第一部关于膈肌超声检查方法的循证声明。它们用于确保日常临床实践和研究中的高质量测量。此外，确定了当前知识的重要差距，从而确定了未来研究的关键领域。

文献来源

Haaksma ME, Smit JM, Boussuges A, Demoule A, Dres M, Ferrari G, Formenti P, Goligher EC, Heunks L, Lim EHT, Mokkink LB, Soilemezi E, Shi Z, Umbrello M, Vetrugno L, Vivier E, Xu L, Zambon M, Tuinman PR. EXpert consensus On Diaphragm UltraSonography in the critically ill (EXODUS): a Delphi consensus statement on the measurement of diaphragm ultrasound-derived parameters in a critical care setting. Crit Care. 2022 Apr 8;26(1):99.