摘要

综述的目的

回顾最近有关间接量热法在重症监护营养管理中的作用的相关文献。

最近的相关发现

危重症要求客观的、有目标的营养策略来防止饲养不足/过度饲养产生的负作用。因此，最近全部的社会指南都建议使用间接量热法来评估能量需求。最近，间接量热法技术已经进步到能精确、简便和常规的在更大范围的ICU病患中去使用。最近的数据持续表明测量的能量消耗和方程计算的能量消耗之间相关性较差，这强调了间接量热法作为护理标准的必要。这在COVID-19中表现的尤为确切，COVID-19患者有明显的进行性代谢亢进和能量消耗变异性。在ICU期间，代谢生理会随着临床条件和护理条件的改变而发生频繁的变化。因此，在原始数据表明当使用间接量热法可以提高临床预后的支持下，重复的纵向IC测量应该贯穿ICU治疗始末以优化护理。

总结

个体化ICU护理要求客观的数据去指导决策。这包括使用间接量热法去评估能量消耗和指导ICU营养策略。人们期待已久的间接量热技术创新，最终将使间接量热技术成为现代ICU护理标准和临床科研进步的一个基本组成部分。

关键词

COVID-19,ICU,间接量热法，代谢，营养

要点:

*间接量热法是测量能量消耗的金标准，所有现有的社会营养指南都普遍推荐在ICU使用。

*代谢决策树技术最近出现了新的创新，包括新一代间接量热计的开发，该计准确、自校准、操作简单，可在更广泛的ICU患者中快速提供mREE测量。

*间接量热法对COVID-19患者具有良好的耐受性和可行性，通过间接量热法测量时，这些患者表现出进行性高代谢和能量需求的显著变异性。

*间接量热法得出的REE应始终在患者生理状况的框架内进行解释，在ICU期间需要重复纵向IC测量，以解释危重患者不断变化的生理状况。

*鉴于预测方程的不准确性和新一代代谢决策树装置的广泛应用，纵向间接量热法应成为临床护理和未来ICU营养研究试验中个性化和最优化ICU营养治疗的新的护理标准。

背景

作为静息能量消耗和危重症患者卡路里计量的一个监控指标，间接量热法或代谢决策树的使用，无论在科学研究还是临床指南方面都正在经历一个“新生”和快速成长。（科学：PubMed 关于‘间接量热法和ICU’的结果在最近的10年内增长了263%）。最近在Achamrah et al.上发表了一篇关于间接量热法原理和现代常规使用的优秀综述，名为‘间接量热法：6大争议’。这篇综述阐明了在间接量热法技术流程方面的先进知识，并且说明了间接量热法现在作为ICU的一项常规监测可以确保其良好的耐受性。举个例子，2020年的COVID-19大流行要求ICU采取一个新的针对性指南来应对ICU中的COVID-19病人的营养管理。在这一年中，ICU启动了很多营养方案，大多数方案都包括间接量热法的关键作用(表1)。COVID-19指南作者证实了间接量热法的关键作用，但建议采取关键的安全保护措施，以在这种新的大流行疾病中最优使用之。

一项在ICU代谢和营养护理方面的新创新：新一代代谢决策树的发明

静息能量消耗值的预测方程已经多次未能和间接量热法测得的值呈现合理的相关性。这一数据在持续增长，最近Singer等人的研究再次证明了这一点。它继续强调预测方程在评估ICU营养治疗策略方面的不准确性，同时强调常规使用间接量热法的必要性。用呼吸机产生的二氧化碳消耗(EEVCO2)的方法来计算能量消耗，似乎有希望作为间接量热法单独测量的替代方法。在一项大型前瞻性队列研究中，间接量热法和EEVCO2的平均能量消耗差值为511千卡。这在临床上是不可接受的，表明它不是间接量热法的真正有效替代方法。EEVCO2高估了能量消耗，并且引入食物呼吸熵并没有提高表现。因此，很明显需要纵向间接量热法来准确评估ICU的营养治疗。

不幸的是，最近的研究表明目前市售的间接量热计经常是不准确的，并且表明了ICU常规应用间接量热法的不便和挑战(如维护复杂，校准困难，预热时间长，设备尺寸大，吸入氧浓度的限制等)已经给临床ICU常规使用间接量热法带来了巨大的挑战。为了满足对下一代间接量热仪的迫切需要，ICU营养学术领袖和行业创新专家发起了一项雄心勃勃的计划，以解决ICU营养护理中的这一重要缺陷。这个国际间接量热法的多中心研究组织(ICALIC)着手开发一种准确、用户友好、成本合理、可靠的代谢决策树(间接量热法)来测量危重病人和其他住院病人的能量目标和代谢措施。这一努力的结果就是创新的下一代Q-NRG间接量热仪(美国Baxter公司和意大利COSMED公司)已获得美国食品和药品管理局的批准，最近将在世界范围内上市。

新装置在分析性能和准确度方面经过了金标准质谱分析的严格验证。它允许在更多患者中进行精确的间接量热测量，因为它展现了在高达70% FiO2时的精确测量，扩展了大多数现有的间接量热设备长期以来的传统范围，这些传统设备的使用限制在FiO2 60%或更低。最近在一份新出版物中比较了新一代Q-NRG间接量热仪与临床实践中现有的间接量热仪的性能。该研究检测了三大洲六个ICU学术中心的新型Q-NRG间接量热仪和现有间接量热仪之间的实际间接量热仪性能。与现有的间接量热仪相比，新的代谢车在机械通气ICU患者中显示出了更短的测量周期，得出了准确的稳态能量消耗结果。（与大多数其他间接量热仪>35min的测量时间相比，Q-NRG能够在5-10min内提供准确的稳态测量值）。目前的数据表明，作为唯一一种通过质谱测试以确保气体准确性的商业可用间接量热仪，新的Q-NRG设备填补了ICU和临床营养护理中长期存在的空白，同时简单易用，可用于ICU内外的患者的纵向间接量热测量。这些特点最终使间接量热法广泛应用于重症患者，通过对能量目标的客观测量来优化营养治疗处方，从而潜在地限制了因普遍存在的饲养不足或饲养过量风险而导致的不良临床预后。

在CRRT和ECMO患者中使用间接量热法的新数据

持续肾脏替代治疗的效果(CRRT)，如CO2清除、柠檬酸盐的使用和稀释前和/或稀释后的液体，会影响间接量热法测量值和/或mREE。最近已明确CO2清除对mREE的影响相当小，根据稀释液的不同，其差异为34-44千卡/天(仅占REE的2-3%)。因为这是一个最小的影响，所以在CRRT时测量REE不需要校正系数。众所周知，CRRT中使用的柠檬酸盐可改变代谢，因此间接量热法可用于检测代谢变化并适应营养治疗。在ECMO患者中通过间接量热法准确评估能量目标的难题，也已被一种基于血气分析与间接量热法测量的德国方法和De Waele等人的双间接量热测量技术成功解决。在Moonen等人最近的一篇叙述性综述中，已完全说明了间接量热法在ECMO中使用的技术细节。

（未完待续）